Uwaga: formularz należy wypełnić elektronicznie!!
Wniosek o dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych Część 2) Dofinansowanie zakupu sprzętu i wyposażenia jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych”
INFORMACJE OGÓLNE
Dane Wnioskodawcy
nazwa Wnioskodawcy:
miejscowość:	kod pocztowy:
ulica i numer:	gmina:
powiat:	województwo:
NIP:	REGON:
KRS:
nr rachunku:
2. Dane Osoby wskazanej do kontaktu w sprawie wniosku
imię i nazwisko:	stanowisko:
telefon:	e-mail:
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
Nazwa: Zakup sprzętu, wyposażenia oraz środków ochrony indywidualnej służących do prowadzenia akcji ratowniczych i usuwania skutków zagrożeń na potrzeby (wprowadź pełną nazwę OSP zgodną z zapisami w KRS )
2. Koszt i źródła finansowania
a. całkowity:
b. wnioskowane dofinansowanie:
c. wkład własny:
C. OŚWIADCZENIA
Potwierdzeniem złożenia oświadczenia jest wstawienie X w lewym polu przy oświadczeniu.
Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
☐	Wnioskodawca oświadcza, że jest mu znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie, wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny (Dz.U. z 2020 r., poz. 1444 ze zm.).
Oświadczenie o spełnieniu wymogów programu
☐	Wnioskodawca oświadcza, że sprzęt i wyposażenie planowane do zakupu w ramach wnioskowanego zadania spełniają wymogi „Ogólnopolskiego programu finansowania służb ratowniczych” wskazane w Wykazie rzeczowym sprzętu i wyposażenia dla jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych.
☐	Wnioskodawca oświadcza, że wywiązuje się ze zobowiązań w stosunku do WFOŚiGW i NFOŚiGW oraz innych zobowiązań publicznoprawnych.
…………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość, data i podpis/-y Osoby/Osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy
D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
☐	Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego
☐	Wykaz sprzętu i wyposażenia dla OSP

E. CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKI OSP UBIEGAJĄCEJ SIĘ O DOFINANSOWANIE

Ochotnicza Straż Pożarna w .....................................................................................................................

Funkcjonowanie jednostki OSP w strukturach krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego	Poziom zabezpieczenia operacyjnego gminy
TAK	PRETENDUJĄCY	NIE	Wysoki (zielony)	Średni (żółty)	Niski (czerwony)
☐ (2pkt)	☐ (1pkt)	☐ (0pkt)	☐ (1pkt)	☐ (3pkt)	☐ (5pkt)
Stan osobowy OSP	Udział w działaniach ratowniczo-gaśniczych (5 ostatnich lat)
Ogółem	W wieku 18-65 lat	Rok	Ilość interwencji jednostki OSP
Ilość członków OSP spełniających warunki uprawniające do udziału w działaniach ratowniczo-gaśniczych (warunek spełniony-3pkt, niespełniony 0 pkt)	0	1. 2020	.....................
2. 2019	.....................
3. 2018	.....................
4. 2017	.....................
5. 2016	.....................
Średnia ilość interwencji w roku (w okresie ostatnich 5 lat) (do 10 interwencji rocznie-1pkt; 11-25-2pkt; 26-49-3pkt; 50-75 -4pkt; powyżej 75-5pkt)	0
Ilość punktów	0	Ilość punktów	1
Dyspozycyjność jednostki OSP 100%-3pkt; Poniżej 100-90%-2pkt; Poniżej 90-75%-1pkt; Poniżej75%-0pkt	0 %
Ilość punktów	0
Suma punktów (1-5)	1

F. OPIS ZADANIA – CZĘŚĆ EKOLOGICZNO-TECHNICZNA
Opis stanu istniejącego i uzasadnienie konieczności realizacji zadania
Planowany efekt rzeczowy zadania (wymienić rodzaj/model, przeznaczenie i ilość sprzętu/wyposażenia planowanego do zakupu
Planowany efekt ekologiczny zadania	Liczba osób objętych ochroną inną niż przeciwpowodziowa: ………..osób
Finansowanie zadania
Koszt całkowity zadania	........................... zł
Wnioskowana kwota dotacji	........................... zł
Wkład własny jednostki (źródło)	........................... zł
Inne źródła finansowania (wymienić)	........................... zł
Udział procentowy dotacji do wartości zadania	................ %
Termin realizacji zadania
Planowane:	Data (dzień, miesiąc, rok)
- rozpoczęcie realizacji zadania
- zakończenie zadania i uzyskanie efektu rzeczowego i ekologicznego (odbiór sprzętu/wyposażenia)

...................................................................

Prezes OSP

Rekomendacja: ...................................................................

Komendant Powiatowy/Miejski

Państwowej Straży Pożarnej6

Funkcjonowanie jednostki w strukturach krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (KSRG) TAK - 2 pkt.; Pretendująca do KSRG – 1pkt, NIE - 0 pkt;

Poziom zabezpieczenia operacyjnego gminy w oparciu o Metodykę budowy planu sieci jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych przewidzianych do włączenia do KSRG (dostępny na stronie KG PSP): poziom wysoki (zielony) - 1 pkt, poziom średni (żółty) - 3 pkt, poziom niski (czerwony) - 5 pkt;

Ilość członków OSP spełniających warunki uprawniające do udziału w działaniach ratowniczo-gaśniczych - min. 12 osób w wieku 18-65 lat posiadających odpowiednie wyszkolenie i aktualne badania lekarskie, warunek spełniony - 3 pkt, niespełniony - 0 pkt

Udział jednostki OSP w działaniach ratowniczo-gaśniczych: do 10 interwencji rocznie - 1 pkt, 11-25 interwencji rocznie - 2 pkt, 26-49 interwencji rocznie - 3 pkt, 50-75 interwencji rocznie - 4 pkt, powyżej 75 - 5 pkt;

Dyspozycyjność jednostki OSP - określona przez Stanowisko Kierowania właściwego Komendanta Powiatowego/Miejskiego PSP: 100% - 3 pkt., poniżej 100 -90% - 2 pkt., poniżej 90-75% - 1 pkt, poniżej 75% - 0 pkt;

6 Rekomendację podpisuje i potwierdza prawdziwość danych zawartych we wniosku Komendant Powiatowy/Miejski właściwy ze względu na miejsce lokalizacji jednostki OSP.

1. Administratorem danych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie, z siedzibą przy ul. Wojciechowskiej 5, 20-704 Lublin (Fundusz).

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie, ul. Wojciechowska 5, 20-704 Lublin, email: inspektorodo@wfos.lublin.pl.

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celach realizacji procesów określonych Regulaminem naboru i rozpatrywania wniosków w ramach Programu Priorytetowego „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych” Część 2) Dofinansowanie zakupu sprzętu i wyposażenia jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych, na podstawie z art. 6 ust. 1 lit. c (w związku z ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz.U. 2001 nr 62 poz. 627 z późn. zm.)) oraz art. 6 ust. 1 lit. b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

4. Kategorie przetwarzanych danych to dane podawane we wniosku oraz umowie o udzielenie dofinansowania na zadania
z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, o których mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska.

5. Źródłem danych jest podmiot wnioskujący.

6. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

7. Dane osobowe będą przechowywane do czasu przedawnienia roszczeń oraz przez okres wymagany dla dokumentów finansowo-księgowych w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa podatkowego i rachunkowego, a także przez okres wymagany dla dokumentów archiwalnych.

8. Odbiorcami danych osobowych mogą być podwykonawcy Funduszu w przypadku, w którym usługa jest realizowana z udziałem podmiotu przetwarzającego. Dane mogą być również udostępnione innym podmiotom na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

9. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów określonych w pkt. 3.