WNIOSEK O DOTACJĘ 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie oraz Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ
w ramach PROGRAMU REGIONALNEGO WSPARCIA EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

Data wpływu*		
Numer wniosku*		
                                                                 *Wypełnia Fundusz

I. DANE WNIOSKODAWCY

1. NAZWA WNIOSKODAWCY:

2.  DANE TELEADRESOWE WNIOSKODAWCY:
Województwo		Powiat		
Gmina		Miejscowość		
Ulica		Nr domu/lokalu		
Kod pocztowy		Poczta		
Telefon kontaktowy		e-mail		

2.A. DANE DO KORESPONDENCJI:

3. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO REPREZENTACJI WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko		
Stanowisko		
Telefon kontaktowy		
e-mail		

4. DANE OSOBY WSKAZANEJ DO KONTAKTOWANIA SIĘ W SPRAWACH WNIOSKU:
Należy podać aktualne dane kontaktowe osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawie wniosku, co umożliwi szybki kontakt w przypadku konieczności wyjaśnienia

Imię i nazwisko		
Stanowisko		
Telefon kontaktowy		
e-mail		

5. FORMA PRAWNA WNIOSKODAWCY:

5.1. Czy Wnioskodawca jest jednostką sektora finansów publicznych zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 27.08.2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U z 2019 r., poz. 869, z późn. zm.)? (Zaznaczyć właściwe)
TAK	
	NIE		
                                   
5.2. Czy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? (Zaznaczyć właściwe)
TAK	
	NIE		
	
6. NUMERY:  (Wypełnić właściwe)
KRS	NIP	REGON	PKD	

7. CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY: 
Należy podać ogólne dane charakteryzujące prowadzoną działalność, jej tematykę i dotychczasowe doświadczenie w zakresie działań edukacyjnych lub związanych z wybraną tematyką

8. NAZWA BANKU I NUMER KONTA BANKOWEGO WNIOSKODAWCY:
Nazwa Banku		
Numer konta bankowego		

II. DANE PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. NAZWA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Nazwa powinna być możliwie krótka, jednozdaniowa, jasno określająca główne zadania stanowiące przedmiot dofinansowania

2. LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Należy opisać lokalizację realizowanych działań, zasięg oddziaływania zadania - do odbiorców,                         z których gmin, powiatów dotrze przedsięwzięcie

3. DATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA:
Data poniesienia pierwszego kosztu, który Wnioskodawca poniósł lub planuje ponieść w związku 
z realizacją przedsięwzięcia, będącego przedmiotem niniejszego Wniosku

4. DATA ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: 
Data zakończenia wszystkich działań projektowych. Data nie może być późniejsza niż data wynikająca z Regulaminu naboru wniosków.

III. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. OBSZAR TEMATYCZNY (zaznaczyć X)
Należy wybrać wyłącznie jeden obszar tematyczny
•		ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ I OCHRONA ZASOBÓW ŚRODOWISKOWYCH		
•		OZE I EFEKTYWNOŚĆ ENERGETYCZNA		
•		PRZECIWDZIAŁANIE EMISJOM		
•		TRANSPORT ZEROEMISYJNY	              	

2. ZAKRES OBSZARU TEMATYCZNEGO
Należy wybrać właściwy zakres tematyczny (przynajmniej jeden) dla zaznaczonego obszaru wynikający z §7 Regulaminu naboru wniosków

3. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
Należy podać krótkie streszczenie projektu, wskazujące główne działania projektowe i powiązania między nimi. Należy podać ramowy opis wszystkich działań planowanych do realizacji w ramach przedsięwzięcia (wszystkie formy edukacyjne oraz narzędzia/instrumenty zastosowane do realizacji działań edukacyjnych). Należy opisać wszystkie działania przewidziane w projekcie, niezależnie od podmiotu, który ma finansować ich realizację. Opis powinien być przejrzysty, uporządkowany chronologicznie, spójny z przedstawionymi kosztami, z określeniem terminów, narzędzi edukacyjnych i/lub promocyjnych. Działania powinny być komplementarne, możliwe do realizacji przy zakładanych środkach i posiadanych zasobach,  dostosowane do kalendarza uzależnionego od specyfiki projektu i wybranego odbiorcy.

	

4. OPIS CELÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA: 
Należy podać główny cel i ew. cele szczegółowe planowanego przedsięwzięcia w kontekście zdiagnozowanego problemu, uzasadniający potrzebę realizacji przedsięwzięcia w powiązaniu 
z wybraną tematyką

	

5. SZCZEGÓŁOWY OPIS PLANOWANYCH DZIAŁAŃ:
Należy opisać wszystkie planowane działania projektowe (narzędzia edukacyjne) z uwzględnieniem zawartości merytorycznej, rozwiązań technicznych i organizacyjnych oraz wszelkich istotnych informacji wskazujących na atrakcyjność, poprawność i skuteczność oraz ewaluację zaproponowanych narzędzi. Wykazać ich niezbędność i racjonalność.
PRZYKŁADOWE DZIAŁANIA WRAZ Z OPISEM:

SZKOLENIA I WARSZTATY (w tym zajęcia terenowe i szkolenia e-learningowe)
Należy podać cel szkolenia/warsztatu, grupę celową, do której szkolenie/warsztat jest skierowane, przewidywaną liczbę i klucz doboru uczestników, osoby prowadzące (ewentualnie instytucje, które te osoby będą reprezentować). Proponowany załącznik: program szkolenia wraz z uzasadnieniem treści merytorycznych
IMPREZY I AKCJE EDUKACYJNE
Należy podać: rodzaj imprezy/akcji (należy opisać wykorzystane formy: koncerty, festiwale, wystawy, happeningi itd.), cel imprezy, walory poznawcze i edukacyjne, miejsce realizacji, odbiorców oraz sposób promocji. Proponowany załącznik: program imprezy edukacyjnej 
WYDAWNICTWA (BROSZURY, FOLDERY, PLAKATY, ULOTKI, WYDAWNICTWA MULTIMEDIALNE ITP.)
Należy podać: odbiorców wydawnictw, konspekt wydawnictw, cele edukacyjne osiągnięte poprzez publikację wydawnictw, dane techniczne wydawnictw (format, objętość, nakład), sposób dystrybucji 
i promocji wydawnictw. 
KONKURSY
Należy podać tematykę, cele edukacyjne i grupę celową konkursów oraz sposób doboru uczestników, sposób wyłonienia laureatów i jury, rodzaj nagród i uzasadnienie ich doboru. Należy przedstawić 
|w formie załącznika regulamin konkursu (w ramach załącznika Program/y realizacji poszczególnych działań edukacyjnych uwzględniający szczegółowe informacje (np. program szkolenia, warsztatu, wydarzenia, założenia konkursów itd.) lub inne, określone w pomocy kontekstowej załączniki, odnoszące się do poszczególnych rodzajów planowanych działań z Listy wymaganych załączników).
DZIAŁANIA W MEDIACH SPOŁECZNOŚCIOWYCH
Należy podać cel i uzasadnienie wyboru mediów społecznościowych, grupę docelową odbiorców, rodzaj planowanych działań oraz ich zasięg.
ZAKUP SPRZĘTU, MEBLI I POMOCY DYDAKTYCZNYCH
Należy: uzasadnić konieczność zakupu w kontekście realizacji przedsięwzięcia, podać główne parametry sprzętu, ilość sztuk, cenę jednostkową każdego sprzętu i pomocy dydaktycznej. Ponadto należy uwzględnić informacje o wpływie zakupu na realizację proponowanego programu edukacyjnego i możliwości korzystania ze sprzętu/mebli/pomocy dydaktycznych przez osoby niepełnosprawne.
Nazwa działania	Szczegółowy opis działania 	Data rozpoczęcia	Data zakończenia	

				

6. PLANOWANY EFEKT RZECZOWY
Należy podać planowany efekt rzeczowy - każde działanie, które będzie miało odbiorców treści edukacyjnej (co najmniej jeden pośredni i bezpośredni) oraz podać liczbę działań np. Warsztaty 10 szt. oraz sumaryczne liczbę odbiorców wszystkich 10 sztuk (edycji) warsztatów. Minimalny wskaźnik osiągnięcia celu programu dla jednego przedsięwzięcia wynosi 5000 osób, w tym min. 500 osób wskaźnika to działania bezpośredniej edukacji. Dane w poniższej tabeli muszą być spójne z danymi zawartymi w Harmonogramie rzeczowo – finansowym.
Działania bezpośrednie (W nazwie działania należy wymienić działania wynikające z § 8 ust. 5 Regulaminu naboru, np. warsztaty – szt. 1, szkolenia – szt. 2, zajęcia w terenie - szt. 2 itd.) 	
Lp.	Nazwa działania	Jednostka miary np. 
Liczba działań/sztuk	Zasięg w liczbie osób	
1.				
2.				
3.				
RAZEM		
Działania pośrednie (Działania mające na celu promocję lub informowanie o bezpośrednich działaniach edukacyjnych. W nazwie działania należy wymienić działania wynikające z § 8 ust. 5 Regulaminu naboru, np. filmy – szt. 5, spoty – szt. 4)	
Lp.	Nazwa działania	Jednostka miary np. 
Liczba działań/sztuk	Zasięg w liczbie osób	
1.				
2.				
3.				
RAZEM		

7. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY : 
Efekt ekologiczny stanowi sumę odbiorców wszystkich efektów rzeczowych. Minimalna wartość wskaźnika dla działań bezpośrednich i pośrednich wynosi 5 000 osób.

8. TERMIN POTWIERDZENIA OSIĄGNIĘCIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO: 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego powinien być zgodny z terminem zakończenia przedsięwzięcia. 

IV. ZASADNOŚĆ REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. ROZPOZNANIE ZGODNOŚCI PRZEDSIĘWZIĘCIA Z POTRZEBAMI GRUP DOCELOWYCH 
Należy podać sposób rozpoznania wymagań i potrzeb odbiorców, uzasadnić wybór grupy celowej                (w ramach grupy celowej wskazanej w ogłoszeniu o naborze). Wybrana grupa celowa powinna zostać krótko scharakteryzowana pod kątem problematyki przedsięwzięcia oraz zapotrzebowania na proponowane działania edukacyjne w oparciu o dane ogólnie dostępne (np. wyniki badań, raporty            i analizy, dane GUS, itp.) i ewentualnie dane własne (opracowanie ankiet własnych, doświadczenie w realizacji projektów, raporty własne, badania). Należy wykazać, czy realizacja projektu jest w pełni celowa w kontekście zdiagnozowanych potrzeb grupy docelowej oraz problemu środowiskowego wskazanego w ogłoszeniu o naborze.

2. KOMPLEMENTARNOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA
Należy uzasadnić komplementarność proponowanych działań poprzez porównanie z istniejącą ofertą edukacyjną w zakresie objętym przedsięwzięciem/zadaniem (projektami edukacyjnymi o podobnej tematyce i charakterze, realizowanymi na terenie planowanych działań do dnia składania wniosku lub planowanych do realizacji w tym samym czasie, co projekt objęty wnioskiem).

3. WPŁYW NA REALIZACJĘ WSKAŹNIKÓW PROGRAMU PRIORYTETOWEGO I MONITOROWANIE EFEKTÓW
Należy przedstawić sposób liczenia efektu rzeczowego, podstawy jego wyliczenia (np. popularność danego działania, frekwencja na podobnych wydarzeniach) oraz jego wiarygodność, skuteczność              w przekazaniu treści edukacyjnych.
Należy podać zaplanowany sposób monitorowania realizacji przedsięwzięcia oraz weryfikacji uzyskanych rezultatów.

V.  WYKONALNOŚĆ PRZEDSIĘWZIĘCIA

Należy wskazać doświadczenie WNIOSKODAWCY (jako podmiotu) w realizacji przedsięwzięć w ciągu ostatnich 5 lat (tj. 5 lat poprzedzających rok złożenia wniosku); doświadczenie członków zespołu realizującego przedsięwzięcie, oraz kwalifikacje i kompetencje ekspertów, stanowiących zaplecze merytoryczne projektu, zgodnie z nagłówkami przygotowanych tabel. 

1. DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY - ZREALIZOWANE PROJEKTY:
Lp.	Nazwa przedsięwzięcia/
Zadania	Okres realizacji	Zrealizowane działania	Tematyka	Przedsięwzięcie edukacyjne 
o tematyce zbliżonej do wnioskowanego przedsięwzięcia, o podobnym charakterze zrealizowane
 w ostatnich 5 latach
(TAK/NIE)	
1						
2						
3						

2. DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY - ZESPÓŁ REALIZACYJNY 
Lp.	Imię i nazwisko	Rola w projekcie	Nazwy projektów edukacyjnych,
koszt całkowity, rodzaj projektu	Członek zespołu realizacyjnego ma 
w ciągu ostatnich 5 lat doświadczenie w realizacji przedsięwzięć edukacyjnych, 
o podobnym charakterze lub tematyce
(TAK/NIE)	
1				      	
2					
3					

3. DOŚWIADCZENIE WYKONAWCY - ZAPLECZE EKSPERCKIE
Lp.	Imię i nazwisko	Rola w projekcie	Dziedzina - potwierdzenie
wiedzy/doświadczenia	Wnioskodawca dysponuje aktualnie co najmniej jednym ekspertem merytorycznym 
z wybranej tematyki
(TAK/NIE)	
1				      	
2					
3					

VI. KOSZTY PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. KOSZT REALIZACJI WNIOSKOWANEGO ZADANIA
Wszystkie kwoty podawane w tabeli źródeł finansowania należy podawać w zaokrągleniu do pełnych złotych. Prosimy zwrócić uwagę na różnicę pomiędzy kosztem całkowitym przedsięwzięcia/zadania            a kosztem kwalifikowanym przedsięwzięcia/zadania. Kwoty i udział procentowy należy przepisać 
z Harmonogramu rzeczowo – finansowego, który stanowi integralną część wniosku 
o dofinansowanie.
1.1	Całkowity koszt przedsięwzięcia	zł	
1.2	Koszty kwalifikowane przedsięwzięcia	zł	
1.3	Wnioskowana kwota dofinansowania	zł	
1.4	Udział procentowy kwoty dofinansowania (w odniesieniu do kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia) 	%	

2. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA 
2.1 Czy poza dofinansowaniem w ramach wniosku występują inne źródła finansowania?  
TAK	
	NIE		
	
2.2. Tabela źródeł dofinansowania 
Do wypełnienia tylko w przypadku podmiotów trzecich, które współfinansują koszty kwalifikowane.
Lp.	PODMIOT WSPÓŁFINANSUJĄCY	WYSOKOŚC DOFINANSOWANIA	PROCENT DOFINANSOWANIA	
1.				
2.				
 
VII. EFEKTYWNOŚĆ KOSZTOWA 
1. UZASADNIENIE NIEZBĘDNOŚCI REALNOŚCI I WYSOKOŚCI KOSZTÓW 
Uzasadnienie niezbędności, realności i wysokości poniesienia kosztów działań (zakresów działań) wymienionych w harmonogramie rzeczowo – finansowym w kontekście zaplanowanego zakresu.
Należy uzasadnić kwalifikowalność zaplanowanych kosztów oraz ich niezbędność. Należy uzasadnić poziom kosztów w odniesieniu do specyfiki i złożoności zadań przewidzianych w projekcie, wysokość zaplanowanego budżetu w stosunku do skali zaplanowanych działań i efektu, z uwzględnieniem tabeli standaryzowanych kosztów jednostkowych lub innych źródeł danych (określić źródło tych danych). Koszty jednostkowe wskazane w Harmonogramie rzeczowo – finansowym powinny być mniejsze lub równe kosztom ujętym w tabeli standaryzowanych jednostkowych kosztów kwalifikowanych. 
W przypadku przekroczenia wysokości kosztu/kosztów wg. ww. tabeli WFOŚiGW dokona indywidualnej oceny wysokości kosztów na podstawie uzasadnienia wnioskodawcy wskazanego we wniosku o dofinansowanie oraz opcjonalnie na podstawie dodatkowych dokumentów (oferty, kosztorysy itd.).

	

VIII. POMOC PUBLICZNA
•	Czy planowana do uzyskania dotacja częściowo lub w całości objęta jest regułami pomocy publicznej? 
Należy zaznaczyć opcję TAK (X) w przypadku, gdy wsparcie spełnia przesłanki wystąpienia pomocy publicznej określone w art. 107 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE). W każdym przypadku należy podać uzasadnienie.
TAK	
	NIE		
UZASADNIENIE

•	Czy wnioskodawca jest uprawniony do uzyskania pomocy de minimis na realizację zadania, przede wszystkim zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis. 

Należy wypełnić wyłącznie w przypadku zaznaczeniu opcji TAK (X) w poprzednim pytaniu. 
W uzasadnieniu należy podać, m.in. wartość pomocy uzyskanej przez jedno przedsiębiorstwo w okresie ostatnich trzech lat podatkowych oraz sektor prowadzonej działalności gospodarczej. Szczegółowa weryfikacja zgodności wsparcia z regułami o pomocy de minimis zostanie dokonana przez WFOŚiGW przed zawarciem umowy o dofinansowanie. 
TAK	
	NIE		
UZASADNIENIE

IX. PODPIS WNIOSKODAWCY
Potwierdzam prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. 
(miejscowość i data)	(Stempel firmowy i podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę)	

X. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
•	Harmonogram rzeczowo – finansowy (załącznik w formacie excel stanowiący integralną część wniosku o dofinansowanie). UWAGA Harmonogram rzeczowo – finansowy posiada określoną ilość wierszy kosztowych. W przypadku, gdy ilość pozycji kosztowych  w Harmonogramie rzeczowo – finansowym okaże się niewystarczająca należy zwrócić się do WFOŚiGW z prośbą o przesłanie indywidualnego załącznika z większą ilością wierszy na adres: informatycy@wfos.lublin.pl. Formularz posiada zablokowaną opcję dodawania wierszy,
•	Dokumenty potwierdzające status prawny Wnioskodawcy (np. KRS, statut itp.) właściwe dla danej formy prawnej,
•	Dokumenty potwierdzające umocowanie osób uprawionych do reprezentowania Wnioskodawcy,
•	Załączniki, których nie przewidziano, a mogą mieć wpływ na ocenę (programy edukacyjne, programy poszczególnych działań np. konkursów, warsztatów, dodatkowe pozwolenia, porozumienia, listy intencyjne, rekomendacje, wyniki badań itp.).

1.	Administratorem danych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie, z siedzibą przy ul. Wojciechowskiej 5, 20-704 Lublin (Fundusz). 
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: Inspektor Ochrony Danych, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie, ul. Wojciechowska 5, 20-704 Lublin, email: inspektorodo@wfos.lublin.pl. 
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celach realizacji procesów udzielania i rozliczania dotacji, zgodnie z „Zasadami udzielania i umarzania pożyczek oraz trybem i zasadami udzielania i rozliczania dotacji ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Lublinie”, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c. (w związku z ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2024 r. poz. 54, z późn. zm.)) oraz lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
4.	Kategorie przetwarzanych danych to dane podawane we wniosku oraz umowie o udzielenie dofinansowania na zadania z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej, o których mowa w ustawie z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska.
5.	Źródłem danych jest podmiot wnioskujący.
6.	Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Dane osobowe będą przechowywane do czasu przedawnienia roszczeń oraz przez okres wymagany dla dokumentów finansowo-księgowych w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa podatkowego i rachunkowego, a także przez okres wymagany dla dokumentów archiwalnych.
8.	Odbiorcami danych osobowych mogą być podwykonawcy Funduszu w przypadku, w którym usługa jest realizowana z udziałem podmiotu przetwarzającego oraz podmioty i instytucje mogące potwierdzić sytuację finansową wnioskodawcy. 
9.	Podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów określonych w ust. 3.
10.	Dane nie podlegają procesom zautomatyzowanego przetwarzania, a także nie są przekazywane do państw trzecich w rozumieniu RODO.